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| PROTHÈSE ET CHIRURGIE DE L'ÉPAULE |
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Voici la liste des principales pathologies de l'épaule :
Le conflit sous acromial
Il s’agit d’un conflit mécanique entre les tendons de la coiffe et l’acromion qui est une structure osseuse située juste au-dessus.
L’espace dans lequel glissent les tendons est rétréci par un phénomène d’arthrose ou par une forme de l’acromion qui ressemble à un bec osseux. Il y a une hyper utilisation du bras au-dessus de l’horizontale qui agresse les tendons (travaux de peinture, de maçonnerie etc.) Les tendons peuvent être usés, amincis ou rompus.
Le traitement repose sur une rééducation pour assouplir l’épaule enraidie et pour la remuscler. Si les douleurs sont sévères, on associe à cette rééducation un traitement médical qui consiste à faire une infiltration d’un dérivé de cortisone dans l’articulation, ce qui a un effet anti-inflammatoire.
La douleur et les gênes persistent, on propose alors un traitement chirurgical par arthroscopie qui permettra de retirer le bec osseux acrominal à l’origine du phénomène d’usure par frottement.
La rupture des tendons de la coiffe des rotateurs
Au stade terminal du phénomène d’usure du manchon tendineux, il peut y avoirun véritable trou à son niveau.
Le traitement va dépendre de l’âge du patient et de la taille de la rupture.
Suivant les cas, la réparation pourra être effectuée sous arthroscopie ou par technique chirurgicale conventionnelle ouverte.
Les calcifications de l’articulation de l’épaule
Elles représentent 10% des consultations, touchant dans 25% des cas les deux épaules et sont plus fréquentes chez la femme de 30 à 50 ans.
Il s’agit de dépôts calcaires dans les tendons de la coiffe, à l’origine de douleurs inflammatoires et de conflit.
Parfois un certain nombre de calcifications guérissent spontanément.
Si tel n’est pas le cas on peut utiliser soit un traitement médical avec des médicaments anti-inflammatoires et on fait des infiltrations soit un traitement par chirurgie arthoscopique.
L'enraidissement de l’épaule
Il est dû à un enraidissement de la capsule lié soit à une inflammation de l’épaule soit à une immobilisation après traumatisme ou intervention.
Le traitement est médical, visant à soulager la douleur, à diminuer l’inflammation et à récupérer progressivement la mobilité de l’épaule par la rééducation. La guérison est obtenue dans un délai de 12 à 18 mois. Si l’épaule reste enraidie, on peut libérer les adhérences par chirurgie arthroscopique.
L'arthrose
Dans ce cas il y a usure des surfaces articulaires (tête humérale et cavité glénoïde) par une maladie dégénérative qui détruit peu à peu le cartilage de l’articulation. Dans les facteurs déclenchants, on retrouve des séquelles de traumatismes, de facteurs héréditaires, ou encore de rupture des tendons de la coiffe
A un stade peu évolué le traitement sera médical, utilisant des anti-inflammatoires non stéroïdiens associés à des antalgiques. Si les douleurs sont aiguës, on peut faire des infiltrations de cortisone à condition de ne pas les répéter trop souvent.
La rééducation permettra là aussi d’améliorer la mobilité et la force musculaire.
Quand l’articulation est fortement lésée et que la douleur résiste à tout traitement médical, on devra envisager une intervention chirurgicale avec pause de prothèse.
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 Symptômes |
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La douleur est le signe accompagnateur habituel. Le siège des douleurs est variable, le plus souvent à la face externe du bras et du moignon de l’épaule, parfois en arrière de l’épaule. Une diminution des mobilités articulaires par ankylose des articulations.
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| Diagnostic |
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Les radiographies de l’épaule montrent
- l’existence d’un pincement ou d’une disparition de l’interligne articulaire (l’espace entre les deux os). L’os de l’humérus est en contact avec l’os de la glène de l’omoplate
- d’une condensation de l’os, de géodes, d’ostéophytes (becs de perroquet)
- et enfin de corps étrangers (fragments libres dans l’articulation plus ou moins volumineux
Toutefois ces simples radiographies rendent incomplètement compte des lésions articulaires, en particulier l’usure glénoïdienne et des lésions tendineuses, il est alors nécessaire de passer un arthro-scanner ou une IRM.
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| Traitement |
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Le traitement est toujours médical dans un premier temps agissant sur la douleur avec médicaments (anti-inflammatoire et antalgiques), séance de rééducation, physiothérapie, infiltration.
La rééducation apprend aux patients comment utiliser leur épaule, ce qu’ils peuvent faire sans risque et ce qu’ils ne doivent pas faire. Ces exercices bien enseignés et réalisés quotidiennement constituent une bonne hygiène de vie permettant de maintenir un certain confort et de retarder l’intervention chirurgicale.
Si toutes ces thérapeutiques n’ont pas apporté d’amélioration, il est envisagé la chirurgie.
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| Avant l’opération |
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L’intervention est presque toujours réalisée sous anesthésie générale.
Sur le plan anesthésique, l’intervention est moins lourde qu’une prothèse totale de la hanche ou du genou, les précautions restent sinon les mêmes.
La durée d’une intervention est comprise entre 1et 2 heures.
La mise en place de la prothèse est réalisée par voie delto-pectorale (cicatrice à la face antérieure de l’épaule de 10cm) soit plus rarement par voie supérieure.
Habituellement le traitement chirurgical de l’arthrose repose sur deux types d’intervention :
- les interventions conservatrices qui préservent l’articulation et retardent la mise en place d’une prothèse
- les interventions non conservatrices au premier rang desquelles la réalisation d’une prothèse
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| Pendant l’opération |
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On retire les surfaces cartilagineuses lésées et on les remplace par une prothèse d’épaule qui est composée de 3 parties : la tige fixée dans le canal de l’humérus et recevant la tête de l’humérus qui s’articule avec l’omoplate par un implant fixé dans la glène de l’omoplate.
Il existe deux types de prothèses d’épaule répondant à deux situations arthrosiques très différentes :
- soit il s’agit d’une arthrose primitive à coiffe saine, on utilise alors une prothèse anatomique avec remplacement des surfaces articulaires détériorées et mise en place de deux implants
- soit il s’agit d’une arthrose secondaire à coiffe rompue et on utilise une prothèse dite « inversée » (toujours totale) qui permet au muscle deltoïde de suppléer l’absence des tendons de la coiffe des rotateurs et de récupérer une certaine mobilité. Il n’est jamais possible de réparer la coiffe, les lésion tendineuses étant beaucoup trop sévères et anciennes.
Dans certains cas on se contentera d’une prothèse humérale simple soit par défaut parce que le sujet est trop jeune ou que la détérioration glénoïdienne ne permet pas de mettre l’implant glénoïdien, soit dans des cas rares favorables à une arthoplastie humérale simple.
Les prothèses d’épaule font partie des dernières générations de prothèses articulaires après celles de la hanche et du genou dont le recul et l’expérience sont plus importants.Cependant depuis 30 ans qu’ont été réalisées les premières poses, les prothèses d’épaule on rattrapé maintenant leur retard initial et sont devenues aussi fiables que les autres.
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| Après l’opération |
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Le premier avantage est de supprimer la douleur. C’est presque toujours l’élément décisionnel qui motive les patients. Le résultat antalgique apporté est pratiquement toujours obtenu à la grande satisfaction des patients.
Le deuxième avantage est lié à la récupération de la mobilité, la récupération étant toutefois liée à plusieurs paramètres (raideur initiale, qualité des tendons et des muscles).
La rééducation post-opératoire débute dès le lendemain de l’intervention et sera poursuivie pendant 3 mois. Au début, ce sont des exercices d’assouplissement pour retrouve la mobilité passive de l’épaule, puis à partir de la troisième semaine débutent les exercices actifs aidés ou on commence à commander les gestes, puis pour terminer on réapprend à bouger son épaule tout seul...
Sauf si la personne est seule et qu’elle ne peut pas subvenir à ses besoins, il n’est pas obligatoire d’aller dans un centre de rééducation, la plupart des patients rentrent chez eux et poursuivent leur rééducation près de leur domicile, à condition qu’ils soient pris correctement en charge, car la rééducation post-opératoire est un élément essentiel de la qualité des résultats
Le reprise des activités se fait régulièrement et progressivement entre 1 mois pour les besoins quotidiens et 3 mois pour des activités plus exigeantes. (conduite)
Les prothèses d’épaule permettent de restituer une très bon confort de vie et une fonction acceptable autorisant la reprise d’activités répondant aux besoins de la vie quotidienne - habillage, toilette, cuisine, ménage, conduite) et de certaines activités de loisirs ( bricolage, jardinage, jogging, vélo, natation, golf ..)
Les prothèses d’épaule laissent toujours persister un défaut de force (surtout pour les activités bras en l’air) mais ce défaut de force est rarement ressenti chez des patients dont les besoins sont autres.
Les suites sont peu douloureuses et les moyens modernes anesthésiques locaux permettent une prise en charge efficace de la douleur. En dehors d’une brève contention immédiate post-opératoire, le bras est définitivement libre à partir de la deuxième semaine.
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| Complications rares |
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L’incidence des complications après prothèse d’épaule est inférieure à celle des autres reconstructions des grosses articulations. La plupart d’entre elles peuvent être évitées par une technique chirurgicale rigoureuse, une rééducation postopératoire bien conduite et les respects des contre-indications, soit absolues - antécédent infectieux pathologiques, neurologiques et musculaires soit relatives - tendon du subscapularis très aminci ou rompu.
Ankylose gléno-humérale très sévère ou ancienne.
Il peut y avoir une instabilité antérieure ou postérieure, de la rupture secondaire de la coiffe des rotateurs, de l’infection, du descellement de l’implant humoral et de l’implant glenoïdien, des lésions neurologiques, de la raideur post-opératoire et des fractures péropératoires.
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